こだて ーンプ ザ
指 定 管 理 者 募 集 要 項
函館市経済部中心市街地担当
目 次
募集 概要 --- 応募資格 ---
指定管理者候補者 募集 --- 指定管理者候補者 選定 --- 管理に関する基準 --- 指定管理者 業務実施および履行責任等に関する事項 モニタ ン 実施 -- 業務 範囲および具体的内容 --- 管理に関する経費等 ---
自主事業 --- 10 そ 他 特記事項 --- 11 問合先および応募先 ---
評価基準 ---
ス 分担表 --- 11
函館市指定管理者指定申請書 別記様式 --- 12
誓約書 別記様式 --- 13
団体概要書 別記様式 --- 14
ープ申請に係る構成団体 委任状 別記様式 --- 15
事業計画書 別記様式 --- 16
施設 管理に係る収支計画書 別記様式 --- 19
自主事業に係る収支計画書 別記様式 --- 20
質問票 別記様式 --- 21
収支計画書補足資料 別記様式 --- 22 別添 こだて ーンプ ザ施設概要
別添 こだて ーンプ ザ業務処理要領 別添 こだて ーンプ ザ備品一覧表 別添 こだて ーンプ ザ条例
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募 概要
市 こだて ーンプ ザ条例 定 る こだて ーンプ ザ 指定管理者 募 集 す。
施設 概要 設置目的
市 民 い こ い 楽 る 広 場 設 置 目 的 て い す 。 イ 施設概要
称 こだて ーンプ ザ ーンプ ザ い う 。
所 地 函 館 市 風 番
函 館 市 風 番 函 館 市 風 番
施 設 規 模 延 長 ｍ 幅 員 ｍ
延 長 ｍ 幅 員 ｍ 延 長 ｍ 幅 員 ｍ
施 設 内 容 緑 地 付 施 設
イ ン 電 源 モ ニ ュ ン ン チ 逿 具 水 飲 ン ー ン ー 照 明 街 路 灯 散 水 栓 分 電 イ ン 広 場
付 施 設
イ ン イ ン 電 源 ー ン チ
ー ー チ ー ン 花 壇 ン ー ン
ー 照 明 イ 時 計 塔 散 水 栓 分 電 イ ン 広 場
付 施 設
公 衆 イ 物 品 庫 イ ン ー ン チ
ー ー チ ー ン 花 壇 ン ー ン
ー 照 明 観 案 内 市 民 憲 章 碑 各 種 ー タ ー ガ ス 加 計 街 路 灯 散 水 栓
関 連 施 設
施 設 両 側 歩 遈 に 設 置 て い る 街 路 灯 に 付 属 す る 散 水 栓
※ 施 設 細 別 添 こ だ て ー ン プ ザ 施 設 概 要 に 記 載 て お す 。
指定期間
成 日 成 日 間
募 等 ュ 予定
募集要項 配 募集説明会 開催 申請 付
ン 実施
指定管理者 候補者 選定 選定結果 通知
仮協定 締結
指定管理者 指定および協定 締結
成 日 木 ～ 日 木
成 日 木
成 日 木 ～ 日 木
成 旬～ 旬
成 中旬～ 旬
成 旬～ 旬
成
成 旬
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応募資格
ーンプ ザ 指定管理者 応募資格 お す。
団体 あ 。
法人格 無 問い 。
複数 団体によ 構成 ープ 申請する場合 ープ 表 る団体
定 表団体 申請するこ 。 ープ 表団体および構成団体 変更
原則認 。
函館市内 主 事務所 有す 団体 あ 。
主 る事務所 法人 場合 市において 社 店 てお す。
ー プ 申 請 場 合 ー プ 構 成 す る 団 体 全 て 当
Ｌ Ｌ Ｐ 限 責 任 事 業 組 合 Ｌ Ｌ Ｐ 構 成 す る 全 て 組 合 員 当 団体 そ 表者 ，次 者 当し い 。 ⑦ 場合 役員 含 。
法 行 行う能力 い者
破産者 復権 得 い者
市にお る競 入 参加 制限 ている者
指定管理者 指定 消 日 経過 い者 指定管理者
に指定するこ 著 適当 認 る事情によ 指定
管理者 候補者 消 日 経過 い者
次に掲 る者 無限責任社員 締役 執行役 査役 理事 こ に準 る者 支配人 清算人 ある団体 イおよび に掲 る者にあ て 市 資 金
基 金そ 他こ に準 る 分 出資 ている法人 除 。 あ
て 指定管理者 て指定するこ によ 市にお る指定管理者 業務 当 団体 業務 主要部分 占 るこ る
議 会 議 員 イ 市 長 お よ び 副 市 長
教 育 委 員 会 委 員 選 挙 管 理 委 員 会 委 員 公 委 員 会 委 員 査 委 員 農 業 委 員 会 委 員 固 定 資 産 評 価 審 査 委 員 会 委 員
※ こ 準 者 ，法人 無限責任社員 締役 執行役 査役 理事 等程度 執行力 責任 当 法人に対 て ている者 公益社団 団法人
一般社団 団法人 にお る評議員会 評議員 相当 す。
暴力団員による 当 行 防 等に関する法 成 法 第 号 第 条第 号に規定する暴力団およびそ 利益 る活動 行う者
暴力団員による 当 行 防 等に関する法 成 法 第 号 第 条第 号に規定する暴力団員 法人 場合 法人 非常勤役員 含 役員 びに支配人 および営業所 表者 含 そ 他 団体 場合 団体 表者 理事等法人 場 合 様 責任 する者
※ および に いて 提出 団体概要や役員 簿等に基 警察 連携に よ 必要 調査 行う場合 あ す。
複数申請 禁
一団体 複数 申請 するこ 。
単独 申請 団体 他 ープ 構成団体 て当 施設 指定管理者に申
請するこ および ープ て申請 構成団体 単独 他 ープ 構成
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団体 て当 施設 指定管理者に申請するこ 。
お こ 場合 ープ 指定管理者 るこ 目的に構成 団体
す。
指定管理者候補者 募
募 手募集要項 配
配 期 間 成 日 木 日 木
配 場 所 函 館 市 経 済 部 中 心 市 街 地 担 当 お よ び ー ー 配 付 募集説明会 開催
開 催 日 時 成 日 木 午 時
開 催 場 所 函 館 市 役 所 階 第 会 議 室 参 加 人 数 各 団 体 内
指定管理者指定申請書類 付
付 期 間 成 日 木 日 木
付 方 法 函 館 市 経 済 部 中 心 市 街 地 担 当 あ て に 持 参 郵 送 い に よ 提 出 て だ い 。 郵 送 場 合 日 木 必 着 付 時 間 持 参 場 合 日 午 前 時 分 午 時 分
す 。 応募時 提出書類
提 出 書 類
ープ申請 場合 提 出 者
指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 別 記 様 式 表 団 体
誓 約 書 別 記 様 式 表 団 体 構 成 団 体
団 体 概 要 書 別 記 様 式 表 団 体 構 成 団 体
ー プ 申 請 に 係 る 構 成 団 体 委 任 状 別 記 様 式 表 団 体 ー プ 協 定 書 写 管 理 業 務 に 関 共 連 て 実 施
す る こ 目 的 す る 協 定 書 等 写
表 団 体 定款 寄 附 行 規 約 役 員 簿 生 日 入
そ 他 こ に 類 す る 書 類
表団体 構成団体
法 人 場 合 記 事 項 証 明 書
地 方 自 治 法 第 条 第 項 認 地 縁 に よ る 団 体 場 合 条 第 項 証 明 書
表団体 構成団体
事 業 計 画 書 別 記 様 式 表 団 体
施 設 管 理 に 係 る 収 支 計 画 書 別 記 様 式 表 団 体 応 募 団 体 経 営 状 況 証 明 す る 書 類
成 度 収 支 算 書 お よ び 事 業 計 画 書
直 前 各 事 業 度 収 支 決 算 書 お よ び 事 業 報 告 書 法 人 市 民 税 納 税 証 す る 書 類
市 税 滞 納 い 旨 証 明 書
お こ 書 類 新 に 作 成 す る こ
い 特 別 事 情 等 あ る 場 合 団 体 経 営 状 況 説 明 す る 書 類 い 旨 お よ び そ 理 由 記 載 申 立 書 提 出 て だ い 。
表 団 体 構 成 団 体
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留意事項募集締 提出 書類 内容 変更するこ 。 だ 市 内容
訂 求 る場合 除 す。
指定管理者候補者選定委員会開催前において 市 提出 書類 補足する他 書類等 提出 求 る場合 あ す。
応募書類に虚偽 記載 あ 場合 失格 す。
応募書類 理由 い 問わ 返却 。
応募に関 て必要 る費用 団体 担 す。 募 関す 質問
応募資格 ている 募集要項等 配 資料に いて質問 ある場合 質問
票 別記様式 によ 持参 郵送 ス 電子 ー い によ
成 日 木 に函館市経済部中心市街地担当あてに提出 て だ い。 お い だい 質問に いて ー 随時回答 ま 。
指定管理者候補者 選定
選定方法函館市経済部において 提出書類 精査する に 必要に応 ン 実施 す。そ 市 設置する指定管理者候補者選定委員会において 評価基準に照 評 価 採 行い 最 適当 認 る団体 指定管理者候補者 て選定 す。
お 選定委員会 原則 て全て 応募団体に対 て ン 実施 す。 評価基準
選定にお る評価基準 ー お す。
選定結果 公表
応募 あ 団体 称 評価内容 選定結果および選定委員会会議録 概要 選定委員会終了 に公表 す。
協定 締結
市 指定管理者候補者に選定 団体において 委 費や業務 細目的事項に いて 定 る仮協定 締結 す。そ 指定管理者 指定に いて議会 議決 あ 日
て 協定 締結する 仮協定書 て 協定 協定書 す。
管理 関す 基準
ーンプ ザ 供用期間および供用時間 お す。
供用期間
日 翌 日
供用時間 時間
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指定管理者 業務実施 び履行責任等 関す 事項 モニタ ン 実施
事業報告書 作成 び提出
指定管理者 ーンプ ザに関する実施状況報告書 収支決算書および経営状況 説
明する書類 作成 翌事業 度 に提出 。
業務報告 聴取等
函館市 指定管理者に対 そ 管理する業務および経理 状況に関 定期的に報告 求 業務等 実施 確認する 実地に調査 必要 指示 するこ
す。
利用者ニ 把握
指定管理者 施設にお る ー ス向 利用者 ン ー 実施する 利 用者ニー 把握 管理業務に 映 るこ に努
管理業務 評価 び公表
指定管理者 毎 度事業完了 業務 様書 事業計画書 協定書等に基 自
管理業務 自己評価 行い函館市に提出 。
イ 函館市 に規定する実施状況報告書等や前項に規定する自己評価によ 実績 評価 行い 評価結果に いて公表する す。
業務 範 び具体的内容
指定管理者 行う主 業務 範囲 次 お す 細に いて 別添 業 務処理要領 に記載 てお す。
ンプ 使用 許可 び制限 関す
施設 使用許 や制限 使用者 指 使用状況 把握 情等 対応 備品 貸 出
ンプ 維持管理 関す
施設 清掃 収集 除雪 緑地および ワー ス 維持管理 施設等 修 繕 電気料金 水遈料金 支払い
そ 他 業務
ーンプ ザ 利用 進 市に提出する書類 作成等 務経理業務 当 度 事業報 告書および収支決算書 作成 次 度 事業計画書および収支 算書 作成 市 連絡調 整
管理 関す 経費等
管理 関す 経費市 設定 ている管理委 料 限度額 成 度 成 度 間
千 消費税等 ％ 算定 てお す。
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経費内訳 総額
区 分 金 額 備 考
人件費 千 給 社保等
施設管理費 千 施設修繕料 熱水費等
一般管理費 千
消費税等 千
合 計 千
経費 支払い
指定期間内 会計 度 日 翌 日 に支払い す。 お 支払
時期や支払方法 協定 定 す。 会計処理
ーンプ ザ 管理に関する収入および支出 独立 会計 設 団体 他 会計 区別 て経理 て だ い。
自主事業
自主事業 提案
指定管理者 ーンプ ザ 設置目的に沿 て自己 責任 費用によ 独自に企
画 計画 自主事業 提案するこ 提案 自主事業 市 認 得 場
合 実施するこ す。
行政 産 目的外使用
自主事業 内容によ て 市 使用許 得 うえ 市 定 る行政 産 目的外 使用許 使用料 支払い 必要 す。
自主事業 収入 び支出
自主事業に係る収入および支出に いて ーンプ ザ 管理に係る収支計画書 別 記様式 に計 するこ によ 函館市 支払う管理費用 縮減に充てるこ
す。
10 そ 他 特 事項
管理上発生す 責任分担
管理業務に関する ス 分担 ー お す。
応募者 指定管理者 分担するこ る ス に いて適 に考慮 うえ 事 業計画 立案や委 料 積算 行う必要 ある 留意願い す。
関 法 等 遵 関す 事項
業務 遂行する こだて ーンプ ザ 条例および 条例施行規則 ほ 特に
法 遵 する す。
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お こ ほ 関係法 等 ある場合 当 法 等に いて 遵 する す。
地方自治法第 条第 項および第 項 公 施設
第 条
普通地方公共団体 次条第 項に規定する指定管理者 含 。次項において 。
当 理由 い限 民 公 施設 利用するこ 拒 い。
普通地方公共団体 民 公 施設 利用するこ に いて 当 差別的 扱い て い。
イ 函館市情報公開条例第 条 第 項および第 項 指定管理者 情報公開
第 条 指定管理者 地方自治法 昭和 法 第 号 第 条 第 に規定 する指定管理者 いう 。 。 そ 保 する文書 う 自己 管理 行う 法
条第 項に規定する公 施設に関する文書 公開に努 る する。
実施機関 前項 公 施設に関する文書に いて公開請求 あ 場合において 当 文 書 実施機関 保 てい い 当 指定管理者に対 て当 文書 実施機関に提出 するよう求 る する。
函館市個人情報保護条例第 条 第 項および第 項 指定管理者 責務
第 条 指定管理者 地方自治法 昭和 法 第 号 第 条 第 に規定 する指定管理者 いう。 。 自己 行う 法第 条第 項に規定する公 施設に係る管理業務 範囲内 個人情報 保護に いて実施機関 様 義務 う
する。
第 項 管理業務に従事 ている者 従事 てい 者 そ 業務に関 て知 得 個
人情報 内容 だ に他人に知 当 目的に利用 て い。
函館市行政手 条例
指 定 管 理 者 函 館 市 行 政 手 条 例 行 政 庁 に 当 す る 使 用 許 等 処 分 条 例 定 に 従 て 行 う こ す 。
管理業務 委 禁 等
管理業務 一括 て第 者に委 請 わ るこ 。 だ 業
務 一部に いて あ 書面によ 市 諾 場合 こ 限 あ 。
指定 取消し等
市 指定管理者 市 指示に従わ い や応募資格 失 指定管理
者 指定 消 期間 定 て管理業務 全部 一部 停 命 るこ
す。 お 指定管理者 消日 属する事業 度 委 料 分 に相
当する額 遊約金 市に支払わ 。
損害賠償責任
指定管理者 故意 過失によ 市 第 者に損害 え そ 損
害 賠償 。
こ 場合において 損害 第 者 求 に応 市 損害 賠償 市
指定管理者に対 て求償権 す。 保険 加入 関す 事項
原則 て 指定管理者に 責性 ある場合 第 者 賠償に備える 指定管理 者において 損害賠償責任保険に加入 てい だ す。
だ 市 施設 事故等にそ え 次 保険に加入 てお 指定管理者 当 保険 補償内容 十分 断 場合において 加入 必要 あ 。
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［市 加入する保険 補償内容］全国市長会 市民総合賠償補償保険
支払限度額 身体賠償 に 億 事故に 億 物賠償 事故に 万
※指定管理者 賠償す 額 当 保険 支払限度額 超える場合 指定管理者 自己 担 す。 支払限度額 範囲内 あ て 事案によ 指定管理者に自己 担 生 る場合 あ す。
備品 管理 び帰属
市 備え付 る備品 別添 備品一覧表 に記載 てお す。
経 劣化等による備品 更新に係る費用 ー ス 分担表 お 件
当 万 満 消費税等 含 。 に いて 指定管理者 万 消費
税等 含 。 に いて 市 担 指定管理者 責任によ 滅失 毀損 備 品 補充に いて 指定管理者 担するこ い 備品において 市に 属す
る す。
備品一覧表 に定 る備品 外 物品 指定管理者 必要 する 指定管理 者 担 調遉するこ 当 調遉 物品に いて 指定管理者に 属する
す。
事前準備 関す 事項
指定管理者 指定管理者 担によ 業務 滑に行えるよう指定期間 開始日前
に準備 行い 市 前指定管理者 必要 引 る す。
現状回復 び事務引 関す 事項
指定管理者 指定期間 満了する て指定管理者に指定 る場合 除 。
指定 消 速や に原状回復 市に必要 資料等 引
に 市 新 指定管理者 十分事務引 行うこ す。
10 ンプ 再整備 い
市 現 ーンプ ザ 再整備に いて検討 てお そ 結果によ て 各 一時閉鎖等 ーンプ ザ 遀営に影響 及ぶ 能性 あるこ こ に伴 う業務内容等 変更に いて 市 指定管理者 別途協議するこ す。
こ 場合 管理業務内容や指定管理委 料等に変更 生 るこ す ス 分
担表 規定に わ 市に 遊約金等 支払い義務 生 い す。
11 問合先 び応募先
函館市経済部中心市街地担当〒 函館市東雲 番 号
電 Ｘ
-mail [email protected]
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評価基準
評 価 項 目 配 点
施 設設置 目 的 達成
施設 設置目的に 合致 方針
施設 管理業務に いて十分理 解 ている 施設 保 管理 衛生管理 適 に行わ る
管理 業務に関連す る法 等に いて理解 遵 見込 る 経理 処理 適 に る
市 委 事業 効果的 内 容 提案 て いる 施設 管理に必要 人員 確保 ている
管理 責任者および 管理 督体 制 明確に ている
市 民 等利 用 確保 ， 市民 ビ 向 上
市民 等利用に いて よ う 考え方 ある 障 い 者等 対 応 十分に る
利用 者に向 新 ー ス 提供 る 具体 性 利 用 進策 考 えている
積極 的 情報 信 ー ス 向 独自 組 ある 利用 者 意見要望 遀営に 映 る工 夫 る 定期 的 自己評価 おこ う
情 処理 体制 明確に て いる
管理 術 向 に必要 措置 講 る
収 支計画 ， 管理 運営上 支障 い 内容 い
管理 経費削減 工夫 行 ている 妥当 根拠に基 いて積算 て いる 過度 過 積算 てい い 必要 経費 全て 計 てい る 当 管理業務に対 する経営努力 ある
事 業計画 沿 管理 定 し 行 う物 的 人 的能 力 あ
意欲 熱 意 感 る 指定 管理者制度 趣旨 理解 ている
定 管理体制 提供 る 政基 あ る 類似 施設管理 遀営実績 ある
団体 定性 性 ある
団体 遀営にお る 法 等 遵 ている
役割 分担 確実 性 妥当性 ある ープ申請 場合
緊 急時対 応 体制 確立 い
災害 等緊急時に対 する方針 体 制 確立 ている 事故 防 に向 組 行 ている
管理 遀営 生す る損害等 ス に対 備 え 十分 災害 等緊急時 ニュ 作 成 ている
利用 者 全管理 体制や対策 十分
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個 人情報 適 管理
利用 者 個人情報 に いて よう 保護 措置 講 る 個人情報 扱 う施設 個人 情報 保護に いて十分に 理解 ている 団体遀営にお る考え方 含
用 定 用 環境 向上 従業員 給 高い水準にある 従業員 社会保険 加入等 適当
労働 契約 締結や 労働条件 明 示 適 に行わ る
労働 条件 労働時 間 休憩 休 暇 健 管理 う ている 指定 期間満了 に お る従業員 用に い て よう 考 え方
団 体において 就業規則 整備 て いる 団 体において 規 用者 用に積極的
団 体において 規 用 非 規 用 構 成 う てい る
環 境 配 慮し 経 営 行 い ISO14001 得 ている
環境 に配慮 経 営に いて 独自 考え方 や方針 ある 団 体において 環境配慮 活 動 組 実 績 ある
障 い者 用 ，福 祉対 策 取 組 経 営 行 い
団 体において 障 い 者等 用に積極的
団 体において 男女共 参画 組 ている 団 体において 福祉活動 実 績 ある
10 地域 活動 関 わ や 地域 対す 献
(団体に おいて) よう 地域活動 実績 ある 施設 設置 て いる地域 ように関わ てい 施設 設置 て いる地域 よう 献 る
11 利用 進対 策
効果 的 自主事業 提案 ある
利 用許 え る場合 申請 付 許 業 務 迅 速 適 に行わ る 市 施策や市 求 る提案等に 対 て柔軟的 に対応 る
団体 独自 揮 る ある
12 提案 金額 比較 い 最 提案金額 提 案金額ェ
合 計
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分担表
項 目 容
負担者 市
指定 管理者 書類
関連 リ ク
作成書類 誤
要領等市 作成 た書類 関 ○
申請書等指定管理者 作成 た書類 関 ○
制度 関連 リ ク
法 変更
管理業務 直接関係 法 制定，改 等 ○
記 外 一般的 法 制定，改 等 ○
税制 変更
管理業務 直接影響を及ぼ 新税 創設，税制改 等 ○
記 外 一般的 新税 創設，税制改 等 ○
維持 管理 リ ク
金利 変動 金利 変動 ○
物価 変動 物価 変動 ○
施 設 ， 設 備 ， 備 品 等 損傷
経年劣化
件当た 万 未満 修繕 また 購入等
○
件当た 万 修繕
また 購入等
○
第 者 行 為 生 た 相 手 方 特定 い
件当た 万 未満 修繕 また 購入等
○
件当た 万 修繕
また 購入等
○
管理 瑕疵 ○
施設 構造 瑕疵 ○
指定管理者 責 帰 理由 ○
政 治 的 行 政 的 理 由 事業 変更
政治的 行政的理由 ，業務 全部 く 一部を中 ，また 業 務 容を変更 たこ
○
業務不履行 指定管理者 管理業務 び協定 容 不履行 ○
運営リ ク
管理 瑕疵 臨時的 供用休 等 ○
施設 く 機器 不備また 施設改修 臨時的 供用休 等
○
指定管理者 提案 自主事業運営 ○
セキュリティ
指定管理者 警備不備 ○
記 外 ○
第 者 賠償
指定管理者 責 帰 理由 ○
記 外 ○
周辺地域 び施設 利用者 対応
地域 協調 関 ○
施 設設 置， 管理 業務 容等 対 施設 利用 者等 対 ， 訴 訟，要望等 関
○
管理業務 関 施設利用者 対応 関 ○
不可抗力 天災，暴動等不可抗力 ○
指定 終了等
指定管理者 指定期間 終了 た場合また 指定を取 消 た場合 撤 関
○
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別 記 様 式
函 館 市 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書
日
函 館 市 長 様
所 地 表 者 所
申 請 者 称
表 者 氏 印
電
こ だ て ー ン プ ザ 指 定 管 理 者 指 定 い 申 請 す 。
添 付 書 類
申 請 資 格 て い る こ 証 す る 書 類
定 款 寄 附 行 規 約 そ 他 こ に 類 す る 書 類
法 人 に あ て 当 法 人 記 事 項 証 明 書 地 方 自 治 法 第 260
条 第 項 認 地 縁 に よ る 団 体 に あ て 条 第
項 証 明 書
事 業 計 画 書
施 設 管 理 に 係 る 収 支 計 画 書
こ 申 請 す る 日 属 す る 事 業 度 収 支 算 書 お よ び 事 業 計 画
書 び に 前 事 業 度 収 支 計 算 書 お よ び 事 業 報 告 書
営 利 目 的 す る 法 人 に あ て こ 申 請 す る 日 属 す る 事
業 度 収 支 算 書 お よ び 事 業 計 画 書 び に 直 前 各 事 業
度 収 支 決 算 書 お よ び 事 業 報 告 書 び に 法 人 市 民 税 納 税 証 す
る 書 類
そ 他 市 長 必 要 認 る 書 類
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別 記 様 式
誓 約 書
申 請 者 お よ び そ 表 者 に お い て 役 員 含 。 次 い
に 当 い こ 誓 約 す 。
法 行 行 う 能 力 い 者
破 産 者 復 権 得 い 者
地 方 自 治 法 施 行 第 条 第 項 第 条 第
項 に お い て 準 用 す る 場 合 含 。 規 定 に よ 市 に お る 競
入 参 加 制 限 て い る 者
地 方 自 治 法 第 条 第 項 規 定 に よ る 指 定 消
て 経 過 い 者 指 定 管 理 者 に 指 定 す る こ
能 著 適 当 認 る 事 情 に よ 指 定
管 理 者 候 補 者 消 て 経 過 い 者
次 に 掲 る 者 無 限 責 任 社 員 締 役 執 行 役 査 役 理 事
こ に 準 る 者 支 配 人 清 算 人 あ る 団 体 お よ び
に 掲 る 者 に あ て 市 資 金 基 金 そ 他 こ に 準 る
分 出 資 て い る 法 人 除 。 あ て 指 定 管 理
者 て 指 定 す る こ に よ 市 に お る 指 定 管 理 者 業 務 当 団
体 業 務 主 要 部 分 占 る こ る 者
議 会 議 員
市 長 お よ び 副 市 長
法 第 条 規 定 に よ 市 に 設 置 て い る 委 員 会 委
員 お よ び 委 員
暴 力 団 員 に よ る 当 行 防 等 に 関 す る 法 成 法 第
号 第 条 第 号 に 規 定 す る 暴 力 団 お よ び そ 利 益 る 活 動
行 う 者
暴 力 団 員 に よ る 当 行 防 等 に 関 す る 法 成 法 第
号 第 条 第 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員
日
所 地 表 者 所
申 請 者 称
表 者 氏 印
電
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別 記 様式
団 体 概 要 書
項 目 内 容
団体 称
表者 職 氏
所 地
設立 日
資 金 成 日現 千
従業者数 成 日現 社員 人
非 社員 人
主 る業務内容
類似施設 管理に
関する過去 業務
実績
連絡先 連絡責任者 職 氏
電 番号 Ｘ番号
※ 記 入欄 足 い場 合 様 式に 準 て 追 加 て だ い 。
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別記様式
ープ申請に係る構成団体 委任状
日
函館市長 様
所 地 表者 所
構成団体 称
表者 氏 印
電
所 地 表者 所
構成団体 称
表者 氏 印
電
所 地 表者 所
構成団体 称
表者 氏 印
電
私遉 記 団体 ープ 表団体 て ーンプ ザに係る指定管理
者 指定 申請に関する一 権限 委任 す。
所 地 表者 所
表団体 称
表者 氏
※ 構成団体 記載欄 足 い場合 適宜追加 て だ い。
- 16 -
別 記 様式
事 業 計 画 書
団体 称
施設 管理 基本方針
施設設置 目的 遉成 る
市民 等利用 確保 市民 ー ス 向 る
収支計画 管理遀営 支障 い内容 ている
事業計画に沿 管理 定 て行う物的 人的能力 ある
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緊急時対応 確立 ている
個人情報 適 管理 る
用 定 用環境 向 る
環境に配慮 経営 行 ている
障 い者 用 福祉対策に 組 だ経営 行 ている
10 地域活動 関わ や地域に対する 献 る
11 利用 進対策 る
※評価 基準 ，具体的 考え方や取組 方針 ， 細 載し い。
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別 記 様式
事 業 計 画 書
団体 称
指定期間内 度 業務計画 成●● 度分
業務 実施計画
使用 許 および制限に関するこ
維持管理に関するこ
利用 進に関するこ
人員体制
情処理 緊急時等 対応体制
自主事業 提案 実施計画
そ 他
※ 各事業 度 作成し い。
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別 記 様式
施設 管理に係る収支計画書 成●● 度分
団体 称
収 入
科 目 内 訳 算額 備 考
管理委 料
自主事業収入
合 計
支 出
科 目 内 訳 算額 備 考
人件費
熱水費
維持管理費 清掃費 緑地等維持費 除雪費 修繕費 そ 他
消費税等
合 計
備 考指定管理期間内 度 および合計 収支計画書 提出 て だ い。
収支 税込 記入 具体的 積算 内訳 根拠 別紙 様式任意 示 て だ い。 ※人件費 内訳に いて 別途指定する様式によ 提出 て だ い。
人件費 課税支出に対する消費税相当額 申告納税相当額 に いて 租税公課に 消費税 て計 て だ い。
消費税 免税および簡易課税 対象事業者 そ 旨 備考欄に記入 て だ い。
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別 記 様式
自主事業に係る収支計画書 成●● 度分
団体 称
収 入
科 目 内 訳 算額 備 考
販売収入等
そ 他 収入
合 計
支 出
科 目 内 訳 算額 備 考
例
人件費 維持管理費
燃料費 電気 水遈料 清掃 警備料 維持補修費 そ 他 事務費
消耗品費 備品購入費 通信遀搬費 そ 他 事業費 そ 他
合 計
備 考指定管理期間内 度 および合計 収支計画書 提出 て だ い。
収支 税込 記入 具体的 積算 内訳 根拠 別紙 様式任意 示 て だ い。
